Doppler ultrazvuk u evaluaciji reumatoidnog artritisa

Razvoj ultrazvučne dijagnostike je doveo do revolucije u dijagnostičkom prikazivanju organa te u analizama njihovih poremećaja koji se sreću u bolesti. Jedna forma ultrazvučne pretrage je takozvani Doppler ultrazvuk koji analizira signale iz krvnih sudova koji se dobijaju odbijanjem ultrazvučnih talasa o crvene krvne stanice koje cirkulišu krvnim sudovima. Ovaj modalitet pregleda je praktički nezamjenjiv u analizi srca i njegovih protoka te pri ispitavanju različitih dijelova cirkulacije.

Reumatoidni artritis je autoimuno oboljenje zglobova koje karakteriše jaka upala seroznih ovojnica zglobova koje nazivamo sinovij. Kao i svaka druga upala, i upala sinovija je karakterizirana izuzetno jakim povećanjem protoka unutar zgloba te u okolno-zglobnim strukturama. Ovo povećanje protoka korelira sa stepenom aktivnosti oboljenja i moguće ga je jasno detektovati putem Doppler ultrazvuka. Kod pacijenata sa reumatoidnim artritisom, kontrola oboljenja predstavlja optimalnu terapiju koja sprečava nastanak oštećenja na zglobovima. Oštećenja na zglobovima koja se kod reumatoidnog artritisa javljaju su trajna i deformirajuća, tako da je adekvatan odabir lijekova ključan u prevenciji invaliditeta koje ova bolest obično donosi sa sobom. Ultrazvuk predstavlja idealan način praćenja aktivnosti oboljenja, obzirm da upala i povećan protok prestaju odmah sa uključivanjem adekvatne terapije. Na ovaj način je moguće kod pacijenata jednostavno procijeniti efikasnost uključenih lijekova te planirati eventualne potrebe za eskalacijom terapije ili za uključivanjem jačih medikamenata koji nam danas stoje na raspolaganju za ovo oboljenje.

Iz svih ovih razloga, ultrazvuk se preporučuje kod pacijenata sa reumatoidnim artritisom u sljedećim situacijama:

1.) za potrebe postavljanja rane dijagnoze;

2.) za praćenje aktivnosti oboljenja; te

3.) za procjenu rizika nastanka oštećenja (prognoza bolesti)

Upotreba Dopplera u postavljanju rane dijagnoze je jasna ukoliko znamo da je za dijagnozu potreban određen broj zahvaćenih zglobova. Jednostavan pregled Dopplerom može pokazati da postoji upala u zglobu koji klinički ne daje jasne znakove zahvaćenosti oboljenjem te na taj način, ova pretraga dovodi do ranijeg postavljanja dijagnoze.

Praćenje samog oboljenja je već opisano, obzirom da adekvatna terapija dovodi do jako brzog smanjenja krvnog protoka u zahvaćenim zglobovima. Problem sa evaluacijom ovih zglobova leži u činjenici da protok može biti povećan kod bilo koje upale zglobova a ne samo reumatoidnog artritisa, ali se ovaj nedostatak lako eliminiše kvalitetnim kliničkim pregledom koji je nadopunjen dodatnim laboratorijskim pretragama.

Prognoza oboljenja je od ogromnog značaja. Nova studija je pokazala da postoji povećan protok krvi unutar samog zgloba (što odgovara nekontrolisanom oboljenju) kod čak 43% pacijenata koji su nakon uključivanja terapije bili potpuno bez simptoma. Ovaj nalaz je objasnio jako čestu progresiju nastanka oštećenja na zglobovima uprkos ulasku u kliničko poboljšanje.

Iz svega je jasno da Doppler ultrazvuk predstavlja idealan način kontrole kod pacijenata sa reumatoidnim artritisom i može pomoći u otkrivanju onih pacijenata koji zahtijevaju uvođenje jačih lijekova sa ciljem kontrole oboljenja.

Prim. dr Emir Talirević


Fibromijalgija – objašnjenje za vaše bolove u mišićima

Simptomi poput bola u mišićima, jutarnje ukočenosti uz poremećaje spavanja su dosta česti u opštoj populacii. Ukoliko ovim simptomima dodamo i neke druge tegobe kao što su glavobolje, bol u vaginalnom području kod žena, bol u zglobu gornje i donje vilice kraj uha te nadimanja u stomaku, dobija tipičan opis oboljenja koje se naziva fibromijalgija.

Ovo oboljenje je do nedavno predstavljalo pravu zagonetku i nisu bili rijetki eksperti koji su postavljali pitanje da li ovaj poremećajh uopšte postoji. Ključni faktor koji je potvrdio da se radi o pravom oboljenju je predstavljalo otkriće da kod ovih pacijenata postoji centralni poremećaj prilikom obrade bolnih impulsa te ovi pacijenti nerijetko opisuju bol nakon tipično bezbolnih stimulusa.

Uprkos svim ispitivanjima, pravi uzrok fibromijalgije ostaje nepoznat. Nastanak ove bolesti se povezuje sa nizom različitih faktora kao što su prijevremeni porod, stres, trauma te niz drugih.

Postavljanje dijagnoze fibromijalgije je olakšano sa usvajanjem dijagnostičkih kriterija 2010 godine od strane Američkog Koledža Reumatologije (ACR) koji su recizno nabrojali tri uslova koja nužno postoje kako bi nekome postavili dijagnozu fibromijalgije. Ovi uslovi ili kriteriji koriste dvije skale koje se bave distribucijom bolova, njihovim trajanjem i jačinom te eventualnim postojanjem određenog oboljenja koje može izazvati slične smetnje (te na taj način isključiti fibromijalgiju kao dijagnostičku opciju).

Na bolest obično posumnjamo kod pacijenata koji se žale na raširene bolove po tijelu u trajanju dužem od tri mjeseca, bez većih oscilacija u inteniztetu simptoma. Dijagnozu je relativno lako postaviti ukoliko je kod pacijenta prisutan i neki drugi poremećaj koji tipično prate fibromijalgiju, a koji su opisani iznad. Obično se pacijentima i radi osnovna laboratorija koja uključuje brzinu sedimentacije TSH te C reaktivni protein koji su tipično normalni kod osoba sa fibromijalgijom.

Dobra vijest za pacijente jeste da lijekovi postoje te da su trenutno tri lijeka u upotrebi za liječenje fibromijalgije od koji se jedan može naći i na našem tržištu. Ukoliko imate smetnje slične opisanim, javite se Vašem ljekaru koji će isključiti postojanje drugih oboljenja sa sličnom kliničkom slikom, te Vam uključiti adekvatan medikament koji će eliminisati simptome i dovesti do stabilizacije Vašeg stanja.

Prim. dr Emir Talirević


Gastritis

Jedan od najčešćih problema koji pacijenta dovodi ljekaru jeste bol u gornjem dijelu stomaka koji je najčešće uzrokovan gastritisom ili upalom želudčane sluznice. Iako postavljanje dijagnoze ovog poremećaja nije teško, malo je pacijenata koji znaju da neadekvatno liječenje gastritisa može dovesti do niza trajnih komplikacija od koji ćemo danas nešto reći o atrofičnom gastritisu.

Prije svega, potrebno je pojasniti našim čitaocima da struktura želudčanog zida nije jednaka strukturi drugog dijela tankog crijeva koje se na njega nastavlja. Upalu želudčane sluznice može izazvati niz procesa, gdje je svakako još uvijek infekcija sa Helicobacter pylori jedna od češćih, mada ne smijemo zaboraviti ni druge procese koji se sreću, istina rjeđe, poput autoimunih procesa.

Klinički, pacijenti sa atrofičnim gastritisom predstavljaju konačni stadij hroničnog gastritisa tako da su simptomi na koje se pacijenti žale dosat slični u oba oboljenja. Obično pacijent osjeća punoću u stomaku, mučninu, nadimanje, gasove te u rijetkim situacijama lako povećanu temperaturu. Pored ovih smetnji, pacijenti mogu razviti specifičnu formu anemije te pad broja trombocita što kod pacijenata dovodi do smetnji za koje je odgovoran pad broja crvenih krvnih stanica (mantanje u glavi, umor, slabost, pad koncentracije). Takođe, pacijent mogu da primjete pojavu bolova u jeziku te obloženost površine jezika što korelira sa promjenom strukture zida želudca. Iste promjene koje dovode do nastanka anemije i pada trombocita odgovorne su i za postepeni nastanak neuroloških poremećaja koji se kod pacijenata obično manifestuju sa trnjenjem u prstima i slabosti.

Dijagnozu atrofičnog gastritisa NIJE moguće postaviti sa endoskopijom ali je ona nužna kako bi se uzeli uzorci za patološku analizu. Uzorci (biopsije sluznice) se obično uzimaju sa tri mjesta u želudcu odakle ukupno ljekar uzima pet uzoraka. Iz ovih uzoraka je moguće uraditi dodatne analize koje Vašem ljekaru mogu reći da li je uzročnik infekcija sa H. pylori ili autoimuni proces što može imati bitan uticaj na izbor Vaše terapije.

Kada smo potvrdili dijagnozu atrofičnog gastritisa, terapija ima za cilj tri stvari:

eliminacija uzročnika što je moguće u slučajevima gdje je bolest izazvana sa H. pylori;
korekcija komplikacija kroz terapiju sa B12 vitaminom za pacijente sa anemijom i neurološkim poremećajima;
pokušaj reverzije procesa
Najveći broj pacijenata sa hroničnim gastritisom ignoriše tegobe, ne uzima terapiju i nerijetko se čak i ne javljaju ljekaru. Na ovaj način, postavljanje dijagnoze može biti otežano ali i rezultat liječenja dosta manje izvjesan. Ukoliko imate smetnje u vidu nadimanja, bolova u stomaku, osjećaja punoće ili slično potražite ljekarsku pomoć jer postoji mogućnost da imate hroničnu upalu želudčane sluznice koja će kroz određeno vrijeme napraviti niz komplikacija koje mogu imati trajne posljedice.

Prim. dr Emir Talirević


Pojačan rad štitne žlijezde

Vjerovatno nema osobe ženskog spola koja nekada u svome životu nije dobila preporuku za kontrolu hormona štitne žlijezde. Ako bi pitali svaku od njih radi čega joj je kontrola ovih hormona predlagana, dobili bi niz potpuno različitih simptoma: jedna bi imala lupanje srca, druga depresiju, treća gubitak tjelesne težine, četvrta drhtanje u rukama, itd. Ova raznolikost u manifestacijama bolesti je tipična uglavnom za hormonalne poremećaje, gdje štitna žlijezda i njen pojačan rad sigurno prednjače.

Najčešći uzrok pojačanog rada štitne žlijezde je autoimuno oboljenje pod eponimskim nazivom Graves-ova bolest, odgovorna za 50% do 80% slučajeva hipertireoze. Ovo oboljenje karakteriše stvaranje antitijela (komponentni imunološkog sistema organizma) koja su usmjerena prema hormonalnim receptorima na stanicama štitne žlijeze. Na žalost, vezanje ovih antitijela uzrokuje trajnu pojačanu aktivnost štitne žlijezde i povećanu količinu hormona koje ova proizvodi.

Simptomi koje pacijenti sa pojačanim radom štitne žlijezde imaju su izuzetno raznovrsni i tipično variraju u zavisnosti od starosti osobe. Mlađe osobe imaju nešto drugačiju prezentaciju od osoba starijih od 50 godina. Kod mlađih osoba, dominatni simptomi su gubitak tjelesne težine, loše podnošenje vrućine u prostoriju, povećan broj dnevnih stolica, iritabilnost, poteškoće sa spavanjem, neredovni menstrualni ciklusi kod žena te drhtanje ruku. Kod starijih dosta ovih simptoma može biti odsutno (naročito drhtanje ruku i lupanje srca) te je kod njih najčešća prezentacija gubitak težine i depresija (tzv. apatetični hipertireoidizam) uz dosta čestu pojavu srčane aritmije.

Netretirana pojačana funkcija štitne žlijezde može imati teške posljedice. Prilikom posjete ljekaru kod sumnje na ovu bolest, rutinski se rade hormoni štitne žlijezde uz ultrazvučni pregled. Na osnovu ova dva podatka, obično je moguće postaviti preliminarnu dijagnozu o kojem tipu hipertireoze se radi dok za neke pacijente postoji indikacija za scintigrafiju štitne žlijezde.

Postoje tri načina liječenja pacijenata sa hipertireozom; upotreba antitireoidnih lijekova, terapija radioaktivnim jodom te hirurški zahvat. Studije su pokazale da sve tri forme terapije daju slične početne rezultate u liječenju, međutim, nakon početne stabilizacije, bolest se najčešće aktivira ponovo u grupi tretiranoj medikamentoznom terapijom (oko 40% pacijenata ima recidiv bolesti). Najčešći, početni izbor liječenja su lijekovi gdje je potrebno naglasiti njihov mali ali opisani rizik nastanka pada krvnih elemenata bijele loze te se pacijentima savjetuje da odmah prekinu uzimanje ovih lijekova u slučaju pojave temepratura, rana po ustima ili groznice. Kod žena je nužno i uvođenje kontracepcije kako bi se spriječila trudnoća u trajanju terapije obzirom na djelovanje ovih lijekova na plod. Stabilizacija simptoma kod medikamentozne terapije obično uslijedi u periodu od tri do četiri sedmice.

Ukoliko imate neobjašnjiv gubitak tjelesne težine, iritabilnost, poteškoće sa snom ili druge opisane tegobe, preporučljiva je ljekarska konsultacija. Naročito ukoliko imamo u vidu da pojavu oboljenja najčešće provocira intenzivan stres, infekcija ili skori porod – stanja koja su jako česta u svakodnevnom životu.

Prim. Dr. Emir Talirević


Poremećaj natrija u krvi

Da li ste se ikada zapitali zašto ste umorni, gubite koncentraciju, pospani, imate bolove u mišićima, glavobolje te osjećaj težine pri disanju? Pored težih oboljenja kod osoba gdje njihovo dijagnosticiranje obično ne predstavlja veći problem, jako čest uzrok opisanih smetnji sa kojim se srećemo svakodnevno jeste pad vrijednosti natrija u krvi. Vjerovatno je jako malo osoba koje se prepoznaju u opisanim tegobama izmjerilo koncentraciju ovoga elektrolita u krvi te osmolalnost plazme koji su ključni elementi u prenosu impulsa staničnim membranama.

Za prenos impulsa u našem tijelu, koncentracija natrija u krvi te osmolalnost plazme su od ključnog značaja. Poremećaj u koncentraciji natrija može da bude uzrok velikog broja smetnji kod osoba koje mogu da variraju od gore pobrojanih pa sve do teških neuroloških poremećaja, uključujući i komu. Poremećaj vrijednosti natrija se sreće jako često u kliničkoj praksi i smatra se da je donja granica natrija u krvi pri kojoj definišemo postojanje poremećaja 135 mmol/l.

Nizak nivo natrija u krvi može imati različite uzroke i lista svih stanja je jako veika, međutim, ono što dosta pacijenata ne zna jeste da poremećaj natrija u krvi može biti uzrokovan jako velikim brojem lijekova koji su danas u svakodnevnoj upotrebi. Naročito često ovaj poremećaj srećemo kod osoba koje imaju probleme sa nadbubrežnom žlijezdom, jetrena oboljenja, smanjenu funkciju štitne žlijezde te srčana oboljenja.

Prije bilo kakvog pomišljanja o korekciji, jako je bitno detaljno poznavanje centralnog nervnog sistema i njegova adaptacija na promjene serumske osmolalnosti (koju određuje natrij u krvi). Kod naglog pada vrijednosti natrija u krvi dolazi do bubrenja nervnih stanica radi pomjeranja tečnost iz plazme u lumen stanice. Obratan proces se dešava kod naglog korigovanja natrija infuzionim otopinama. Da pojednostavimo stvar našim čitaocima: korekcija natrija u krvi od strane nestručnih osoba može da dovede do teških, trajnih oštećenja nervnog sistema.

Kao preporuka našim čitaocima, možemo naglasiti da je poremećaj natrija u krvi jako čest i može biti jedini uzrok Vaših simptoma ili dodatno pogoršava Vašu osnovnu bolest koju tretirate medikamentima. Ukoliko imate subjektivne smetnje koje nisu objašnjene sa testovima i pretragama koje ste obavili, konsultujte se sa Vašim ljekarom jer objašnjenje može biti dosta jednostavno – obični pad natrija u krvi. Ali ne zaboravite, korekcija ovoga poremećaja je jako kompleksna te potražite savjet stručnjaka.

Prim. dr Emir Talirević


Giht – nekada ne baš laka dijagnoza

Kada čujemo nekoga da se žali na bol u zglobu na nozi, prva asocijacija je obično giht što je naročito rasprostranjeno mišljenje među starijim. Djelimično su u pravu, naime, pojava naglog bola koji obično zahvati prvi metatarzofalangealni zglob (zglob koji spaja nožni palac sa stopalom), a koji je praćen crvenilom, otokom i bolom koji maksimum dostiže kroz šest do dvanaest sati najčešće jeste giht.

Međutim, ono što pacijenti obično ne znaju jeste da stvari u medicini nikada nisu tako jednostavne. Sličnu sliku daje i bolst nakupljanja kalcijevih kristala koja ima potpuno drugačiji način liječenja i ne odgovara na terapiju koju dajemo za giht. Iz ovog razloga je zlatni standard za bilo koje monoartikularno oboljenje (oboljenje koje zahvata samo jedan zglob) aspiracija i uzimanje uzorka tečnosti za analizu zlatni standard.

Faktori koji govore u prilog tome da se radi o gihtu jesu muški spol, konzumacija piva ili drugog alkohola u periodu prije napada, upotreba diuretika (tiazida) te povećana vrijednost mokraćne kiseline u krvi. Važno je naglasiti da povećana mokraćna kiselina u krvi nije nužna za epizodu gihta te da normalna vrijednost ovoga parametra ne isključuje dijagnozu.

Kada potvrdimo da se radi o gihtu, postavlja se pitanje šta uraditi i koju terapiju propisati? Naravno, kao i kod svakog stanja koje uključuje jak bol, terapiju možemo podijeliti u onu trenutnu te dugotrajnu. Kako samo ime kaže, trenutna terapija ima za cilj da eliminiše bol i smanji dalju akumulaciju kristala mokraćne kiseline. Najčešći lijek koji našu pacijenti dobiju od svojih ljekara jeste Alopurinol, ali ovaj lijek može pogoršati bol ukoliko se daje kao prvi medikament.

U dugročnoj terapiji, potrebno je pažnju posvetiti svim onim faktorima rizika koji mogu da dovedu do nastanka gihta te prestati sa konzumacijom alkohola, promijeniti lijekove za hipertenziju ukoliko je napad nastao pod terapijom tiazidima te kontrolisati vrijednosti mokraćne kiseline. Naravno, evaluacija pacijenata sa gihtom nije kompletna ukoliko nismo ispitali da li je došlo do oštećenja bubrega (tzv. uratna nefropatija) te je na ovaj aspekt bolesti potrebno takođe obratiti pažnju.

Za sve naše pacijente, najvažnija stvar koju trebaju zapamtiti iz ovoga članka jeste da svako oboljenje zglobova koje pogađa samo jedan zglob, zahtijeva aspiraciju zglobne tečnosti za postavljanje konačne dijagnoze, te da stvari nisu jednostavne čak ni kod oboljenja za koja se smatra da se relativno lako kontrolišu.

Prim. dr Emir Talirević