Lijekovi u trudnoći ili šetnja u mraku

Vjerovatno ne postoji ljekar koji nije bio suočen sa problemom trudnice koja nam se javlja sa smetnjama i pitanjem koji lijek za iste smije uzeti. Bez obzira na težinu problema, da li se radi o gripi ili recimo, urinarnoj infekciji pa sve do težih poremećaja poput srčanih aritmija ili epilepsije, ovo pitanje uvijek izaziva nelagodu i strah kod ordinirajućeg ljekara. Čak i mi, sa višegodišnjim, ekstenzivnim iskustvom izbjegavamo uključiti lijekove kod ovih pacijentica dok njihova primjena ne postane zaista nužna. Zbog čega je to tako? Da li je strah i nelagoda prilikom administracije ovih lijekova opravdana ili su oni rezultat nepoznavanja materije dovoljno dobro?

Sa velikim žaljenjem, moram napisati da je ovaj strah prilikom upotrebe medikamenata u trudnoći u potpunosti opravdan. Više od 95% lijekova koji su odobreni za upotrebu u posljednjih deset godina nemaju nikakve informacije o njihovoj sigurnosti po zdravlje fetusa. Čak nemamo ni studija za ispitivanje njihove sigurnosti, obizrom da bi uključivanje trudnica u studije evaluacije potencijalne štetnosti predstavljalo nedopustivo kršenje medicinske etike, tako da se sve trudnice automatski isključuju iz studija koje se bave ovim problemom. Naravno, imamo studije na trudnim životinjama ali se rezultati iz njih tek djelimično mogu primjeniti na ljudima iz razloga različite farmakokinetike, farmakodinamike te metabolizma samog lijeka kod ljudi i životinja. Ovaj postotak odsustva informacija se ne odnosi samo na lijekove koji se izdaju na recept; situacija je praktički identična i sa lijekovima iz tzv. OTC grupe (lijekovi koji se mogu uzeti bez ljekarskog recepta) - studija i podataka ima vrlo malo.

Po istoj analogiji, jednako odsustvo studija vlada i za sigurnost upotrebe lijekova kod dojilja gdje najveći broj studija navodi da se lijek u određenoj koncentraciji izlučuje u mlijeku ali je štetnost po novorođenče upitna.

Medicina je ovaj problem riješila kroz klasifikaciju lijekova u različite grupe sigurnosti u trudnoći (A, B, C, D i X) međutim, ukoliko pažljivo pročitate definicije uvrštavanja u bilo koju grupu, uvidjećete da je ostavljen prostor za terapijsko djelovanje u svim grupama uz postojanje adekvatne medicinske indikacije, što praktički znači da nam je (ljekarima), kod težeg medicinskog problema kod trudnice, dozvoljeno ignorisanje odsustva sigurnosnih podataka o najvećem broju medikamenata.

Rizik po fetus je najveći u prvom trimestru kada dolazi do formiranja organa, te je upravo u prvom tromjesečju najveća mogućnost eventualnog teratogenog djelovanja lijekova. Naravno, rizik nije odsutan ni kasnije ali je teoretski smanjena mogućnost vidljivih malformacija i poremećaja organa.

Naravno, kao i sa nizom drugih područja, naša zemlja nije uredila ni ovaj segmenat te još uvijek nije formirana centralna baza podataka upotrebe lijekova u trudnoći koja bi kroz duži niz godina mogla napraviti korelaciju sa eventualnim upotrebama nekih lijekova i ishodom trudnoće ali i sa daljim razvojem djeteta. Nemojmo zaboraviti da postoji niz poremećaja poput spektra autizma, deficita pažnje i hiperaktivnosti (ADHD) te drugih koji se tipično susreću kod djece a čija je etiologija u najblažu ruku nejasna.

Pa šta ostaje na raspolaganju nama, ljekarima, i budućim majkama… Pažljivo planiranje termina trudnoće, izbjegavanje bilo kakvih lijekova, biljnih preparata ili suplemenata bez konsultacije sa ljekarima, ali ukoliko ipak dođemo do faze da su medikamenti neophodni, preostaje nam samo jedna zajednička, šetnja u mraku…


Sistematski pregled - dobijamo li šta očekujemo?

U posljednjih nekoliko godina, sistematski pregledi i njihova korist (ili izostanak iste) privlače jako puno pažnje u svjetskim medijima. Pa šta je u biti istina? Da li nam redovno obavljanje sistematskih pregleda pomaže u održavanju boljeg zdravlja, da li smanjuje troškove liječenja eventualne buduće bolesti ili se radi o izgubljenom vremenu sa potencijalno štetnim posjedicama?

Prije svega, zadržimo se na samoj prevenciji oboljenja koja uključuje modifikacije faktora života poput prestanka pušenja, zdravije ishrane, održavanja uredne tjelesne težine, redovne fizičke aktivnosti, itd. Ove opšte mjere su neosporno jako bitne i imaju dokazani, pozitivan efekat na zdravlje svakog od nas. Ali za ove mjere nam nije potreban sistematski pregled - one su preporučljive svakome od nas.

Pređimo sada na čuveni “sistematski” pregled. Pod ovom pretragom podrazumijevamo više ili manje obimne preglede, laboratorijske analize i testove koje izvodimo na osobama koje se smatraju zdravim (tj. osobama bez subjektivne simptomatologije) a koje imaju za cilj da ustanove ranije postojanje neke bolesti te na taj način omoguće liječenje koje će imati bolji ishod te niže troškove. Sama činjenica da pregledamo osobu koja se smatra zdravom i koja je bez simptoma čini otkrivanje eventualne bolesti izuzetno komplikovanim i teškim procesom koji zahtijeva ljekara sa velikim znanjem iz svih područja medicine te sa jednako velikim iskustvom u dijagnostikovanju oboljenja. Na žalost, ovakvi ljekari rijetko do nikada ne obavljaju sistematske preglede iz dva prosta razloga - oni imaju dovoljan broj oboljelih koji traže njihovo mišljenje a drugi je da su sistematski pregledi u velikom postotku slučajeva nezanimljivi; naime, potrebno je pregledati jako, jako veliki broj stvarno zdravih pacijenata da bi naišli na jednog sa nekim oboljenjem. Pa sa čim onda osobe koje odlaze na sistematske preglede završavaju? Na žalost, najčešće sa ljekarima bez ikakvog iskustva, a uvijek sa ljekarima bez širokog poznavanja svih područja medicine što je nužnost za ovakvu vrstu pregleda.

Pozabavimo se malo i sa rezultatima sistematskog pregleda. Zdrav čovjek dolazi na kliniku i radi laboratorijske nalaze koji pokažu povišen holesterol - šta ovo znači? To praktički znači da ova osoba ima veći rizik nastanka kardiovaskularnog oboljenja od osobe sa normalnim holesterolom. Da li ćemo liječiti ovu zdravu osobu? U najvećem broju slučajeva nećemo. Šta je sa kalcijskim skorom, pretragom koja je toliko reklamirana po čitavom svijetu kao jeftin način pregleda koronarnih arterija? Šta znači pozitivan kalcijski skor? Pa znači da osoba ima kalcij u svojim koronarnim arterijama, ali negativan kalcijski skor ne isključuje mogućnost angine pektoris i koronarne bolesti, tako da u oba slučaja nismo sigurni šta da uradimo sa subjektivno zdravom osobom. Ovakvih je primjera jako puno i svi nas vode do istog zaključka: sa izuzetkom nekih pretraga poput pregleda grlića maternice kod žena, PAPA testiranja te kolonoskopije iza 60 godina starosti, vrijednost sistematskog pregleda je mala do nikakva a troškovi liječenja i nepotrebnih pretraga koji iz njih rezultiraju veći.

Opšte preporuke za održavanje zdravlja su primjenjive na svakome i bez posjete ljekaru, i veće publikovanje ovih preporuka te insistiranje na njihovom provođenju u populaciji sa sigurnošću može dati puno, puno veće rezultate na našem zdravlju.


Kontrola krvnog pritiska kod naših pacijenata

Vjerovatno je jako malo oboljenja koja su tako rasprostranjena kao hipertenzija ili povišen krvni pritisak. Sa ovako velikim brojem oboljelih, farmaceutska industrija je uložila ogromne napore i sredstav u razvoj jako velikog broja lijekova koji nama, ljekarima, stoje na raspolaganju prilikom kontrole ovoga oboljenja.

Međutim, uprkos tome, izuzetno čest slučaj je sresti pacijenta koji troši redovno propisanu terapiju ali mu pritisak nije kontrolisan adekvatno, tj. vrijednosti pod terapijom prelaze 140/90 mmHg što predstavlja idealnu brojku za populaciju koja ne boluje od dijabetesa ili hroničnog bubrežnog oboljenja (za ove dvije populacije, predlažu se vrijednosti 130/80 mmHg ili niže).

Koji su razlozi ovoga, imajući na umu da trenutno na tržištu imamo preko stotinu lijekova koji se koriste u terapiji ove bolesti? Koliko su pacijenti informisani o zdravstvenim komplikacijama koje se mogu pojaviti kao rezultat neadekvatne kontrole krvnog pritiska? Da li ljekari primarne zdravstvene zaštite insistiraju na postizanju ciljnih vrijednosti ili npr. prećutno odobre pritisak u visini 160/100 mmHg jer je puno bolji od 220/115 mmHg koliko je neki pacijent imao prije mjesec dana?

Ovo su samo neka od pitanja kojima se moramo pozabaviti ukoliko namjeravamo da postignemo dobru kontrolu bolesti kod naših hipertoničara, a preko toga i redukciju kardiovaskularnih oboljenja koja su osnovni uzrok mortaliteta i morbiditeta širom svijeta.